Документы для заполнения перед первым визитом

Оформите документы перед визитом онлайн

Заполните форму заранее, чтобы при вашем приезде все бумаги были уже подготовлены.
Важно! Если пациент несовершеннолетний, на первый приём обязательно должны присутствовать родители или официальные представители (опекуны, усыновители, попечители)
Не забудьте взять оригиналы документов:
  • Паспорт представителя и паспорт ребёнка или свидетельство о рождении
  • Решение органов опеки
  • Свидетельство об усыновлении (согласно ст. 125 СК РФ)

Подписание документов

Уважаемые пациенты!
При первичном обращении мы попросим вас заполнить и подписать несколько документов

Договор на оказание медицинских услуг

Подписание договора фиксирует ваши права как пациента и определяет обязанности клиники, чтобы наше сотрудничество было прозрачным и безопасным

Информированное добровольное согласие на диагностический комплекс (ИДС)

ИДС — это документ, в котором пациент подтверждает своё согласие на проведение медицинских процедур. Оно начинается с базовых шагов, например, с беседы о состоянии здоровья, образе жизни, жалобах и истории лечения

Приложение: Согласие на обработку специальных категорий персональных данных

К персональным данным относятся ФИО, дата рождения, контактные сведения (адрес, телефон, email), а также паспортные данные или свидетельство о рождении. К биометрическим данным относятся фото — и видеоматериалы, голосовые записи, показатели физического состояния (возраст, вес, рост, группа крови и другие характеристики)

*Подписание документов обязательно в соответствии с федеральными законами № 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан» и № 152-ФЗ «О персональных данных». Без этого мы не имеем права начать лечение.

Личные данные

Ваши данные (Данные законного представителя)
Паспортные данные
Адрес регистрации
Адрес проживания

Информация о ребенке

Данные ребенка
Паспортные данные
Адрес регистрации
Адрес проживания

Анкета состояния здоровья

Заболевания (в настоящее время или были в прошлом)
Нарушения минерального обмена (в том числе рахит)
Желудочно-кишечного тракта
Сердца
Почек
Органов эндокринной системы
Органов дыхания
Нервной системы
Крови
Какие травмы / операции / госпитализации перенес ребенок?
Принимает ли Ваш ребенок в настоящее время какие-либо лекарственные препараты?
Бывают ли у ребенка аллергические реакции?
Особенности свертываемости крови
Бывают ли у ребёнка синяки/гематомы размером более 2 см без травмы или сильные синяки после незначительной травмы?
Возникало ли у ребёнка когда-нибудь длительное кровотечение после удаления зуба, требующее медицинской консультации?
Возникало ли у ребёнка сильное кровотечение во время или после операции?
Были ли у ребёнка длительные или необычные кровотечения, требующие медицинского лечения?
Есть ли в вашей семье родственники с подтверждённым заболеванием свертывающей системы крови (например, гемофилией, болезнью Виллебранда и т.д.)?
Есть ли у ребенка бледность/цианоз носогубного треугольника при физической нагрузке или плаче?
Есть ли особенности развития и поведения, о которых нам важно знать (ментальные, например РАС, СД, ЗПР и тп)?
Что помогает вашему ребенку легче переживать стрессовые ситуации?
Как ребенок относится к врачам, к визитам в клинику, незнакомое место?
Если был опыт, как ребенок переносил стоматологический осмотр/лечение?
Какой у вашего ребенка любимый мультфильм/герой?
Запрещаю диагностические и лечебные манипуляции
ФИО и контактные телефоны лиц, которым может быть передана информация о состоянии здоровья
Дополнительная информация
Кого мы можем благодарить за рекомендацию нашей клиники?
В целях улучшения работы сайт использует cookie
Продолжая пользоваться сайтом, вы выражаете свое согласие на обработку ваших статистических данных с использованием метрических программ. В случае отказа вы можете отключить сохранение cookie в настройках вашего браузера или прекратить использование сайта.
Читать далее
Согласен